MANDANT
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Nom :
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Adresse :
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Code postal :
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Ville :
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Tél :
Fax :
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e-mail
(Le rapport d'expertise sera envoyé à cette adresse)
ASSURE
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Nom :
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Prénom :
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Adresse :
*
Code postal :
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Ville :
Tél :
e-mail
(Le rapport d’expertise et les correspondances seront envoyés à cette adresse)
VEHICULE
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Immatriculation :
Marque :
Modèle :
DOMMAGE
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Point de choc :
Avant
Avant droit
Avant gauche
Latéral droit
Latéral gauche
Arrière
Arrière droit
Arrière gauche
*
Type :
Collision
Vol
Incendie
Stationnement
Électrique
Responsabilité Civile Professionnelle
Protection Juridique
Autre
Commentaire :
SINISTRE
*
Date de sinistre :
*
Département d'expertise:
14
18
23
27
28
29
35
36
37
41
44
45
49
50
53
56
59
61
62
72
85
86
*
Mutuelle :
La demande d’expertise sera envoyée à l’agence du département sélectionné
N° sinistre :
REPARATEUR
Nom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Tél :
Fax :
e-mail :
Lieu de visite :
Réparateur
Permanence cabinet
EAD(Expertise à distance)
Date de dépot du véhicule :
JOINDRE DES DOCUMENTS
1
er
document :
2
ème
document :
3
ème
document :
4
ème
document :
5
ème
document :
*
Champs obligatoires
